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Behandlung

PCO-Syndrom-Therapien im Überblick

Die derzeit praktizierten therapeutischen Ansätze in der Behandlung von Patientinnen mit PCO-Syndrom richten sich vornehmlich nach der bestehenden klinischen Symptomatik. Ist der Hirsutisumus oder die Zyklusstörung das führende klinische Merkmal und das Hauptproblem der Patientin, wird bislang eine Anti-Babypille eingesetzt. Zur Verhinderung einer Verdickung der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumhyperplasie) sollte eine zyklische Östrogen- bzw. Gelbkörperhormongabe erfolgen.

In Einzelfällen können niedrigdosierte Kortisonpräparate zur Hemmung der Produktion von männlichen Geschlechtshormonen in der Nebenniere genutzt werden. Bei Fettleibigkeit sollte als erstes therapeutisches Ziel eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. Mehrere wissenschaftliche Untersuchungen zeigen eine Verbesserung der reproduktiven (Kinderwunsch) und metabolischen (Diabetes, Bluthochdruck) Parameter bei Patientinnen mit PCO-Syndrom schon bei einer mittleren Abnahme des Körpergewichts zwischen 2 und 5%. Ist der unerfüllte Kinderwunsch das Hauptproblem, erfolgt zumeist nach Gewichtsabnahme eine Auslösung des Eisprungs mit Clomiphen. Weiters sollte nach internationalen Empfehlungen vorerst der Wirkstoff Metformin (Glucophage) zur Verbesserung der Insulinresistenz eingesetzt werden.

PCO-Syndrom-Therapien im Detail

1. Bewährte (etablierte) Therapieverfahren

Die bis dato praktizierten und klinisch erprobten therapeutischen Ansätze in der Behandlung des PCO-Syndroms richten sich vornehmlich nach der im Vordergrund klinischen Symptomatik.

Hirsutismus-Akne-Alopezie

Ist der Hirsutismus (verstärkte Körperbehaarung) das führende klinische Merkmal, wird bislang eine orale kontrazeptive Therapie (Anti-Baby-Pille) mit vorwiegend anti-androgener Komponente (z.B. Diane mite®) bevorzugt. Dies wirkt sich günstig auf Akne und Haarausfall aus. Im Falle der Akne-Therapie werden zudem Präparate mit einem rel. hohem Östrogenenanteil empfohlen. Niedrig dosierte Glukokortikoide (z.B. Dexamethason 0,25mg täglich) können in Einzelfällen zur Hemmung der Produktion und Ausschüttung der männlichen Geschlechtshormone in der Nebenniere genutzt werden.

Adipositas (Übergewicht)

Eine Gewichtsreduktion sollte als erstes therapeutisches Ziel bei übergewichtigen PCO-Syndrom-Patientinnen erwogen werden. Studien belegen eine Verbesserung der reproduktiven (regelmäßiger Zyklus, Kinderwunsch) und metabolischen (Diabetes mellitus, Bluthochdruck) Parameter des PCO-Syndroms schon bei einer mittleren Abnahme des Körpergewichts zwischen 2 und 5%. Schlanke, nicht insulinresistente Frauen sollten einen Kohlehydratanteil von 50-55% einhalten, bei übergewichtigen insulinresistenten Patientinnen sollte der Kohlenhydratanteil mit max. 40% etwas niedriger angesetzt werden.

Studien belegen eine Verbesserung der Insulinresistenz-Parameter mit einer niedrigeren Kohlenhydrantzufuhr. Zudem sollten Kohlenhydrate mit einem niedrigen glykämischen Index bevorzugt werden. Auf eine ausreichende Aufnahme von Ballaststoffen sollte geachtet werden. Eine Gewichtsabnahme kann nur durch die Einsparung von Kalorien erzielt werden, zur Stabilisierung und Erhaltung des erzielten Körpergewichts kann jedoch eine zusätzliche sportliche Betätigung empfohlen werden.

Zyklusregulierung

Kontrazeptiva (Anti-Baby-Pillen) sollten auch bei sonst weitgehend beschwerdefreien Patientinnen zur Vorbeugung einer bösartigen Erkrankung im Bereich der Gebärmutter (Endometriumkarzinom) bzw. einer Verdickung der Gebärmutterschleimhaut eingesetzt werden. Eine andere Möglichkeit ist eine zyklische Einnahme von Gestagenen (Gelbkörperhormone). Dies beugt auch einem unkontrollierten Wachstum der Gebärmutterschleimhaut vor.

Unerfüllter Kinderwunsch

Im Falle von anovulatorischen Zyklen, d.h. Zyklen ohne Eisprung, ist eine Auslösung des Eisprungs mittels Clomiphen möglich. Clomiphen ist seit mehr als 30 Jahren verfügbar und bewirkt einen Eisprung in 70-85% aller Fälle, wonach die Schwangerschaftsrate jedoch nur bei 40% liegt. Weiters ist ein erhöhtes Risiko für eine Mehrlingsschwangerschaft (ungefähr 10%) bekannt. Eine Clomiphen-Therapie sollte insgesamt nur über sechs Zyklen erfolgen. Danach sollte eine Umstellung auf eine Stimulation mittels FSH bzw. LH/FSH-Präparaten erfolgen. Dies muss einem spezialistierten Zentrum vorbehalten werden, da ein nicht geringes Risiko für eine Überstimulationssyndrom der Eierstöcke (Ovarielles Hyperstimulationssyndrom [OHSS]) besteht. Bei Versagen dieser Behandlung muss auf eine In-Vitro-Fertilisation (IVF) zurückgegriffen werden. Besonders zu betonen gilt jedoch, dass die Primärtherapie auch eine Behandlung mittels Metformin (Glucophage) erfolgen sollte. Dies verbessert das Ansprechen des Körpers auf Insulin und erhöht somit auch die Eisprungrate.

Operative Therapieoptionen-Die Laparoskopie (Bauchspiegelung)

Der chirurgische Ansatz in der Behandlung von Frauen mit PCO-Syndrom geht auf die 1930er Jahre zurück. Damals wurde eine Keilresektion beider Eierstöcke durchgeführt, um die Rate von Eisprüngen und von Schwangerschaften zu erhöhen. Die Rolle der Chirurgie ist im Zeitalter von medikamentösen Therapieoptionen zurückgegangen. In manchen Fällen ist es jedoch notwendig und sinnvoll eine bestimmte Operationstechnik anzuwenden. Heutzutage wird eine Bauchspiegelung empfohlen und eine sog. Stichelung der Eierstöcke durchgeführt. Der Vorteil dieser Therapieoption ist, dass keine zusätzliche medikamentöse Therapie notwendig ist und gleich hohe Schwangerschaftsraten erzielt werden. Ein weiterer Vorteil ist eine niedrigere Rate an Zwillings- und Drillingsschwangerschaften im Vergleich zur Gonadotropin-Therapie. Der Nachteil einer Bauchspiegelung ist natürlich, dass dies eine invasive Operation in Vollnarkose darstellt mit allen möglichen Komplikationen. Die Standardtherapie des PCO-Syndroms ist derzeit nicht operativ, eine Operation kann jedoch in manchen Fällen sinnvoll eingesetzt werden.

2. Neue (innovatieve) Therapieansätze

Hirsutismus-Akne-Alopezie

Ein Wirkstoff namens Finasterid kann zur Behandlung einer verstärkten Körperbehaarung eingesetzt werden. Eine Dosierung von 2,5 bis 5mg über sechs Monate kann zu einer deutlichen Besserung des Hirsutismus führen. Weiters gibt es neue Antibabypillen, die Spironolacton als Gestagenkomponente beinhalten. Diese wirken ähnlich wie ältere Antibabypillen auf die verstärkte Körperbehaarung.

Insulinresistenz-metabolisches Syndrom

Obwohl die Insulinresistenz nicht die alleinige Ursache für die Entstehung eines PCO-Syndroms darstellt, bewirkt die vorliegende Hyperinsulinämie die Steigerung der Produktion von männlichen Geschlechtshormonen im Bereich des Eierstocks und der Nebenniere. Aus diesem Grunde wird zunehmend der Insulinsensitizer Metformin (Glucophage) eingesetzt. Mit dieser Therapie kann man ein Absenken der Androgene, eine Erhöhung des SHBG und somit eine Normalisierung des Menstruationszyklus bzw. eine erhöhte Rate an Eisprüngen und somit Schwangerschaften erzielen.

Erste Daten zeigen auch, dass Patientinnen, die keine Insulinresistenz, d.h. keinen auffälligen OGTT-Test haben, von einer Metformin-Therapie profitieren. Metformin verbessert auch die Parameter des metabolischen Syndroms insbesondere die Insulinresistenz. Besonders hervorzuheben ist auch die Gewichtsabnahme bei vielen PCO-Syndrom-Patientinnen im Mittel von 6-10kg in sechs Monaten. Weiters führt Metformin zu einer Senkung der Triglyzeride, des systolischen Blutdrucks und einer Erhöhung des HDL-Cholesterins. Metformin wird derzeit weiterhin als potentiell teratogen (schädlich für ein ungeborenes Kind) angesehen und wird derzeit in der Schwangerschaft nicht verordnet. Jedoch zeigen erste Studien zum Einsatz von Metformin bei schwangeren Frauen keine erhöhte Rate an Entwicklungsverzögerungen oder Missbildungen.

Es zeigt sich aber eine Reduzierung der Fälle von Schwangerschafts-Blutzucker und ein Absenken der Fehlgeburtsrate von 62 auf 26% !!! Eine Fortführung der Metformin-Gabe in der Schwangerschaft wird derzeit kontroversiell diskutiert und wird derzeit noch nicht generell empfohlen. Aufgrund der positiven Daten kann dies aber bei Frauen mit frühen Fehlgeburten bzw. erhöhtem Schwangerschaftsblutzucker in Erwägung gezogen werden.

Praktischer Hinweis:

Vor der Verschreibung einer Metformin-Therapie sollte die Nierenfunltion mittels einer Blutabnahme überprüft werden. Metformin sollte zur Minimierung von Übelkeit und Durchfall als typische Nebenwirkungen in der ersten Woche nur in halber Dosierung eingenommen werden. Eine Dosissteigerung kann ggf. langsam erfolgen. Die Therapie ist langfristig mit einer Dosis von 1000mg pro Tag (Körpergewicht <60kg), von 1700mg (Körpergewicht >60kg aber <100mg und 2000mg (Körpergewicht >100kg) zu empfehlen. Die Einnahme sollte jeweils nach den Mahlzeiten erfolgen. Metformin darf nichr mit Alkohol eingenommen werden.

Topische (lokale) Therapieverfahren

Hirsutismus

Eflornitin kommt als topische Substanz bei Hirsutismus insbesondere im Gesichtsbereich zum Einsatz. Die Wirkung erfolgt durch eine Hemmung des Haarwachstums. Nach einer mittleren Therapiedauer von acht Wochen beschreiben 60% der Patientinnen eine sichtbare Verbesserung.

Mechanische und thermische Therapieverfahren

Hierbei können die Epilation (das ist die komplette Zerstörung des Haarschaftes) und die Depilation (das ist die Zerstörung des sichtbaren Teils des Haares) unterschieden werden. Die mechanische Therapie kann mittels Wachs, Rasur oder Zug (Pinzette, Epilationsgeräte) erfolgen. Der Nachteil der Wachs- und Zug-Enthaarung gegenüber der Rasur ist das möglicherweisem dass das folgende Haarwachstum stimuliert wird. Weiters gibt es eine Reihe von thermische Verfahren zur Haarentfernung inkl. der Lasertechnik. Trotz viel versprechender Ergebnisse kann bis jetzt noch keine Aussage über Langzeiterfolge gemacht werden.

Akne

Benzoylperoxid wirkt antimikrobiell (gegen Bakterien) und schwach komedolytisch (Ablösen der Hornschicht), sodass bei der Akne der Verhornungsstörungen in den Ausführungsgängen Talgdrüsen entgegen gewirkt wird. Ergänzend können UV-Licht, Laser- oder Kryotherapien den Therapieerfolg verbessern.

Alopezie

Minoxidil, ursprünglich als Medilkament gegen hohen Blutdruck entwickelt, stimuliert bei der androgenetischen Alopezie (Haarausfall nach männlichem Muster) als zwei Mal/Tag angewandte Lösung den Haarwuchs. Der genaue Mechanismus ist bis jetzt noch nicht geklärt.

Therapeutika im Überblick

Behandlung des polycystischen Ovar (PCO)-Syndroms (PCOS)

Orale Kontrazeptiva (Antibabypille)

Orale Kontrazeptiva (Anti-Baby Pille) werden am häufigsten in der Behandlung von Frauen mit PCO-Syndrom eingesetzt, um einen normalen Zyklus zu induzieren. Zusätzlich schützen sie die Gebärmutterschleimhaut vor einem krankhaften Wachstum, in dem eine monatliche Blutung ausgelöst wird. Weiters sind bestimmte orale Kontrazeptiva effektiv in der Behandlung von Hirsutismus (zu starke Körperbehaarung) und Akne.

Frauen mit PCO-Syndrom können auch ohne Therapie einen Eisprung haben, orale Kontrazpetiva schützen diese Frauen im Bedarfsfall vor einer Schwangerschaft. Obwohl die Antibabypille monatliche Blutungen erzeugt, heißt das nicht, dass das PCO-Syndrom dadurch kausal, d.h. an der Wurzel, behandelt wird. Vielmehr ist eine Therapie mit einer Anti-Baby-Pille eine rein symptomatische Behandlung. Die unregelmäßigen Regelblutungen beginnen üblicherweise, sobald die Pille abgesetzt ist. Bevor mit einer Anti-Baby-Pille begonnen wird, sollte eine gynäkologische Untersuchung mit einem PAP-Abstrich durchgeführt werden. Sollte die letzte Blutung länger als sechs Wochen zurückliegen, ist eine Auslösung einer Regelblutung mit einem Hormon namens Medroxy-Progesteron-Azetat sinnvoll.

Nebenwirkungen der Antibabypille sind ein Ausbleiben der Regelblutung oder Zwischenblutungen. Zwischenblutungen verschwinden üblicherweise von selber nach einigen Regelblutungen. Viele Frauen machen sich Sorgen, dass sie unter der Pille Gewicht zunehmen. Dies trifft jedoch nicht auf die neuen Niedrig-Östrogen-Pillen zu. Weitere Nebenwirkungen sind Übelkeit, Brustspannen und Völlegefühl. Diese Beschwerden bessern sich fast immer nach zwei bis drei Monaten. In seltenen Fällen muss auf ein anderes Präparat umgestiegen werden. Die Antibabypille ist sehr sicher und effektiv, kann jedoch in manchen Fällen den Blutdruck erhöhen, Cholesterin und Blutzucker und Insulinspiegel anheben. Dies macht normalerweise bei gesunden Frauen nichts, kann jedoch bei manchen Frauen mit PCO, die zusätzlich an Fettleibigkeit leiden, ein Problem darstellen. Daher ist es wichtig, dass Frauen in regelmäßiger Kontrolle beim Gynäkologen bleiben. Bei manchen Frauen ist es sinnvoll, in regelmäßigen Abständen Blutdruck zu messen und Blutzucker und Blutcholesterinwerte zu überprüfen. Die Anti-Baby-Pille erhöht minimal das Risiko für eine Thrombose (Blutgerinnsel). Dies ist jedoch bei jungen Frauen eine seltene Komplikation. Das Risiko ist höher bei Frauen über 35 Jahren und bei Raucherinnen.

Gelbkörperhormone

Eine andere Möglichkeit Zyklusunregelmäßigkeiten zu behandeln ist die regelmäßige Einnahme von Gestagenen (Gelbkörperhormone) über 10-14 Tage pro Zyklus. Dies führt bei fast allen Frauen mit PCO-Syndrom zu einer Regelblutung. Diese Behandlung hilft jedoch nicht gegen kosmetische Probleme (zu starker Haarwuchs und Akne) und ist natürlich keine Konzeptionsschutz.

"Gewichtsabnahme"

Sehr wichtig zu betonen ist, dass ein Gewichtsverlust bei vielen Frauen mit PCOS zur Normalisierung der Blutungen führt. So können z.B. übergewichtige Frauen mit PCO-Syndrom, die lediglich 5-10% ihres Gewichtes abnehmen, mit einer hohen Wahrscheinlichkeit mit regelmäßigen Blutungen ohne medikamentöse Therapie rechnen.

Insulin-Sensitizer

Metformin ist ein Medikament, das die Glukose (Zucker)-aufnahme in die Zellen anregt und zu einer verbesserten Wirkung von Insulin führt. Normalerweise wird Metformin in der Behandlung des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) eingesetzt. Es wurde in den letzten Jahren jedoch ein auch bedeutender Effekt in der Behandlung des PCO-Syndroms festgestellt. Eine Behandlung mit Metformin hilft bei ungefähr der Hälfte aller Patientinnen mit PCO-Syndrom normale Regelblutungen zu erreichen. Blutspiegel von männlichen Geschlechtshormonen werden ebenso durch eine Therapie mit Metformin verringert.

Eine weniger gute Wirkung ist bei Hirsutismus und Akne zu erreichen. Weiters ist Metformin natürlich kein Kontrazeptivum. Im Gegenteil, es kann bei vielen Frauen mit PCO-Syndrom einen normalen Eisprung induzieren. Aus diesem Grund wird dieses Medikament bei Frauen mit vorhandenem Kinderwunsch und PCO-Syndrom oftmals erfolgreich eingesetzt. Weiters kann Metformin einen etwaig geplanten Gewichtsverlust unterstützen.

Kinderwunschbehandlung

Frauen mit PCO-Syndrom haben relativ häufig Probleme schwanger zu werden. Am Anfang einer Behandlung steht die Abklärung sowohl der Patientin als auch des Partners. Diese Abklärung beinhaltet mehrere Blutuntersuchungen, Infektionsabstrich-Entnahmen, Ultraschall, Krebsabstrich, sowie ein Spermiogramm des Partners. Eine häufige Ursache der Unfruchtbarkeit bei Frauen mit PCO-Syndrom ist das Ausbleiben eines regelmäßigen Eisprungs. Dies kann einfach mit einem Streifchen-Urin Test ähnlich wie ein Schwangerschaftstest überprüft werden (Ovulations-Monitoring) Prinzipiell gibt es in diesem Fall drei Behandlungsmöglichkeiten, einen Eisprung zu erzeugen und somit eine Schwangerschaft zu erreichen. Es gilt zu betonen, dass eine auch nur mäßiggradige Gewichtsabnahme diese Behandlungen effektiver gestaltet.

Clomiphen-Citrat

Die am längsten gebräuchlichste Medikament in der Behandlung der Unfruchtbarkeit ist Clomiphen-Citrat, das in 80% aller Patientinnen mit PCO-Syndrom zu einem Eisprung führt, 50% aller betroffenen Patientinnen werden unter dieser Therapie schwanger. Bei Frauen, die Clomiphencitrat einnehmen, kann ein Eisprung mittels Blut- bzw. Urintest bestätigt werden. Falls die ursprünglich verschriebene Dosis nicht zu einem Eisprung führt, kann auch eine höhere Dosis verordnet werden. Das vorher erwähnte Medikament Metformin verbessert üblicherweise die Effektivität einer Therapie mit Clomiphen und kann gleichzeitig eingesetzt werden.

Gonadotropin

Falls Patientinnen mit PCO unter einer Clomiphen -Therapie keinen Eisprung haben, können Gonadotropine eingesetzt werden. Diese sind das luthenisierende Hormon (LH) und das follikelstimulierende Hormon (FSH). Ein Therapie mit diesen sogenannten Gonadotropinen führt bei fast allen Frauen zu einem Eisprung und bei 60% aller Patientinnen zu einer Schwangerschaft.

Beide Therapien mit Clomiphen bzw. Gonadotropinen haben als "Nebenwirkung" eine erhöhte Zwillings- und Drillingsschwangerschaft. Dies ist unbedingt vor Beginn der Therapie zu erwähnen.